Prevensjonsmidler

De fleste kvinner med hjertesykdom kan helt trygt bli gravide, og de fleste kan også velge prevensjonsmiddel etter eget ønske. Men for noen alvorlige hjertefeil er det forbundet stor risiko med å gjennomgå en graviditet, og for noen vil enkelte prevensjonsmidler medføre stor risiko.

I tillegg kan kvinner med medfødte hjertefeil kan ha et større behov for å beskytte seg mot seksuelt overførbare sykdommer. Kvinner med medfødt hjertefeil har derfor et større behov for informasjon om prevensjon enn andre.

I en tysk studie ble det funnet at omtrent halvparten av kvinner med medfødt hjertefeil ikke hadde fått informasjon om risiko ved graviditet (48 %) eller bruk av prevensjonsmidler (43 %) av hjertelegen sin. Blant deltakerne i studien som hadde kontraindikasjoner mot bruk av p-piller, var det hele 20 % av disse som likevel brukte dette som prevensjonsmiddel. Disse nedslående resultatene viser at kardiologene har et stort forbedringspotensial på dette området. Om legen din ikke har pratet med deg om disse tingene, er det viktig at du selv bringer temaet på banen!

Valg av prevensjonsmiddel
Det finnes veldig mange forskjellige typer prevensjonsmidler på markedet i dag, og det kan være vanskelig å vite hva man skal velge. Når man har en medfødt hjertefeil holder det ofte ikke å ta opp problemstillingen med fastlegen, da han eller hun ofte ikke har nok kunnskap om medfødte hjertefeil og bruk av prevensjonsmidler generelt, og heller ikke kjenner din spesielle sykdomshistorie. Derfor skal hjertesyke alltid snakke med hjertelegen sin før man velger prevensjonsmiddel.

Barriere-prevensjonsmidler
Dette er prevensjonsmidler som hindrer graviditet ved å fysisk hindre sædcellene i å komme i kontakt med eggcellen. Dette er prevensjonsmidler som alle med medfødte hjertefeil kan bruke. Sikkerheten varierer mellom de ulike typene, men er ikke ekstremt høy. For kvinner som anbefales å ikke bli gravide bør man derfor vurdere om man bør bruke et annet prevensjonsmiddel i tillegg, for å redusere risikoen for graviditet ytterligere.

kondom_hand_blandat

Kondom
Et kondom kan minne litt om en liten, avlang ballong som plasseres over mannens penis. Under samleiet samles sæden inne i kondomet, og hindres dermed å komme inn i livmoren. De fleste kondomer er laget av lateks, men det finnes også lateksfrie kondomer for de som ikke tåler dette. Kondomet beskytter godt mot seksuelt overførbare sykdommer, og bør derfor i mange tilfeller brukes som tilleggsbeskyttelse dersom man har sex med nye eller flere partnere.

Kondomet er omtrent 98 % sikkert når det brukes korrekt, men ved «normal bruk» blir sikkerheten ofte en del lavere enn dette. For kvinner som frarådes å bli gravide på grunn av helserisiko bør man vurdere om man bør bruke et annet prevensjonsmiddel i tillegg for å øke sikkerheten.

Femidom
Femidom er et relativt nytt prevensjonsmiddel. Femidomet er på mange måter den kvinnelige varianten av kondomet. Det er et tynt plastikkhylster som er lukket i den ene enden, med en fleksibel ring i hver ende. Den ene ringen plasseres inne i skjeden, og holder femidomet på plass under samleiet. Den andre ringen forblir utenfor skjeden og dekker de ytre kjønnsorganene.

Femidomet beskytter både mot uønsket graviditet og mot seksuelt overførbare sykdommer. Alle kvinner med medfødte hjertefeil kan trygt benytte femidomet som prevensjonsmiddel. Det har like høy sikkerhet som kondomet.

Pessar
Et pessar er en tynn gummiskål med en tykkere kant rundt. Før et samleie plasseres pessaret helt innerst i skjeden, slik at det dekker inngangen til livmoren. Om pessaret plasseres riktig, vil det dermed hindre sædcellene i å komme seg inn i livmoren for å befrukte egget. Sædcellene forblir i skjeden, men kan altså ikke komme seg dit hvor eggcellen er. For å unngå graviditet må pessaret bli inne i skjeden i minst seks timer etter samleiet. Da er alle sædcellene døde.

I likhet med kondomet gir ikke pessaret noen bivirkninger, og kan derfor brukes av alle (med unntak av de med lateksallergi). Pessaret er likevel ikke veldig mye brukt, ettersom det kan være litt vanskelig i bruk. Det må plasseres i skjeden før samleiet, og for å hindre graviditet er det viktig at pessaret plasseres helt riktig. Pessaret bør smøres inn med sæddrepende krem for å øke sikkerheten. Sikkerheten ved bruk av pessar varierer etter hvor flink man er til å bruke det, og varierer mellom 82-96 %.

Hormonell prevensjon

P-piller
Den tradisjonelle p-pillen inneholder to ulike hormoner i kombinasjon, nemlig østrogen og gestagen (et progesteron). Kvinnen tar en pille hver dag i 21 dager, etterfulgt av en uke med sukkerpiller eller eventuelt en pillefri uke. Etter noen dager på sukkkerpille/uten pille, vil det komme en liten blødning. P-pillen hindrer graviditet blant annet ved at det den hindrer eggløsning. Ved riktig bruk er den mer enn 99 % sikker. Andre fordeler med p-piller er at de kan redusere menstruasjonsblødningen og menstruasjonssmerter.

Bruk av p-piller gir en noe høyere risiko for blodpropp. Kvinner med enkelte typer hjertefeil bør derfor frarådes å bruke p-piller. Dette gjelder blant annet de med:
• Kunstig hjerteklaff
• Cyanotiske hjertefeil
• Pulmonal hypertensjon
• Mekanisk hjerteklaff
• Har hatt blodpropp som komplikasjon til sin hjertefeil
• Fontan-operert
• Pulmonale AV-misdannelser
• Kawasakis sykdom
• Venstrehjertesvikt (EF<30 % Kvinner med følgende hjertefeil kan i de fleste tilfeller bruke p-piller, men bør være ekstra forsiktige: • Hypertension • Atriell arytmi • Forstørret venstre atrium I alle tilfeller bør bruk av p-piller for kvinner med medfødte hjertefeil diskuteres med behandlende hjertelege før man begynner på slike piller. P-plaster
P-plaster inneholder de samme hormonene som finnes i p-piller, og er ved korrekt bruk like sikkert som p-piller. P-plasteret plasseres på bestemte områder på huden, og hormonene tas opp gjennom huden. Det byttes en gang per uke. Hver fjerde uke er plasterfri, og man får da en liten menstruasjonsliknende blødning.

Ettersom p-plaster inneholder de samme hormonene som p-piller, er det de samme kontraindikasjonene for bruk av p-plaster som for p-piller.

P-ring
P-ringen er en liten plastikkring som plasseres dypt inne i skjeden. Den inneholder de samme hormonene som p-pillen. Disse skilles ut i vagina og tas opp i blodstrømmen herfra. Ringen sitter på plass i tre uker, etterfulgt av en uke uten ring hvor det kommer en menstruasjonliknende blødning. P-ringen har de sammen kontraindikasjoner for bruk som p-pillen.

Minipiller
Minipillen inneholder i motsetning til p-piller ikke østrogen, men kun gestagen. Minipillen øker ikke risikoen for blodpropp, og der derfor et tryggere alternativ enn p-pillen for kvinner med enkelte typer medfødte hjertefeil.

Det finnes to typer minipiller, hvor den ene typen inneholder en høyere hormondose enn den andre typen. De beskytter mot graviditet ved å gjøre slimet i livmorhalsen tykkere, slik at sædcellene ikke slipper like lett gjennom. Slimhinnen i livmoren blir også tynnere, slik at sannsynligheten for at egget fester seg der blir mindre. Høydoseminipillen hindrer også eggløsningen, og beskytter derfor like godt som p-pillen. Lavdoseminipillen beskytter litt dårligere.

P-sprøyter
P-sprøyten inneholder i likhet men minipillen kun gestagen. Gestagenet virker på eggstokkene, slik at eggcellene ikke modnes og det derfor ikke blir noen eggløsning. På denne måten blir p-sprøyten et veldig sikkert prevensjonsmiddel (99 %).

De fleste kvinner med medfødte hjertefeil kan bruke p-sprøyte, men denne prevensjonsmetoden er ikke førstevalg hos unge kvinner, ettersom den øker risikoen for beinskjørhet. Snakk med legen din om du ønsker å begynne på p-sprøyte.

P-stav
P-stav er en prevensjonsmetode som innebærer at en eller to tynne plaststaver legges inn under huden på innsiden av den ene overarmen. Der ligger den og avgir hormoner i 3-5 år, avhengig av type p-stav. Etter 3-5 år må staven byttes for å opprettholde sikkerheten. P-staven inneholder gestagen, og beskytter mot graviditet på samme måte som høydoseminipillen. Den er over 99 % sikker. De fleste kvinner med medfødte hjertefeil kan bruke p-stav.

Angrepillen
Angrepillen er en type nødprevensjon. Dersom du har hatt ubeskyttet samleie eller kondomet gikk i stykker under et samleie, kan du ta angrepillen for å hindre en eventuell graviditet. Den må tas innen 72 timer etter at samleiet fant sted. Angrepillen hindrer omtrent 75-80 % av graviditetene. Angrepillen skal aldri brukes som fast prevensjonsmetode, kun ved nødstilfeller.

For de aller fleste kvinner med medfødte hjertefeil er det helt trygt å bruke angrepillen. Kvinner som bruker Marevan/Warfarin bør sjekke INR-verdien 48 timer etter inntak av angrepillen. For å være på den sikre siden kan det være lurt at du tar kontakt med legen din før du bruker angrepillen om du er i denne gruppen.

hormonspiral

Spiral
En spiral er et fremmedlegeme som plasseres inne i livmorhulen. Slik hindrer den at en befruktet egg kan feste seg der. Det finnes to typer spiraler: kobberspiral og hormonspiral (progesteron). Spiralen har form som et syvtall, en T eller en hestesko. Den settes på plass i en enkel gynekologisk undersøkelse hos fastlegen eller hos en gynekolog. Man bør ha født barn før man setter inn en spiral. Spiral beskytter mot graviditet med 99 % sikkerhet.

Spiral anbefales ikke dersom man er i risikosonen for å få seksuelt overførbare sykdommer, men kan brukes sammen med kondom i slike tilfeller. Generelt sett er det trygt for kvinner med medfødte hjertefeil å bruke spiral. Det er ikke kjent hvorvidt spiraler øker risikoen for endokarditt hos kvinner med medfødte hjertefeil. Pasienter med høyere risiko for endokarditt bør spørre sin kardiolog om hvorvidt det er nødvendig med profylakse (antibiotika) før en spiral settes inn. Dette gjelder kvinner med kunstig hjerteklaff, tidligere endokarditt, cyanotiske hjertefeil, eller som har kirurgisk konstruerte pulmonale shunter eller kanaler.

Sterilisering
Dette er den sikreste prevensjonsmetoden, og den er i utgangspunktet permanent. Det vil si at har du først latt deg sterilisere kan du ikke få barn på den vanlige måten seinere. Både kviner og menn kan sterilisere seg. Hos kvinner brenner eller klipper man over egglederne, slik at forbindelsen mellom eggstokkene og livmoren brytes. Sædcellene og eggcellene vil dermed ikke kunne møtes, og da kan det heller ikke dannes noe barn. Hos menn skjæres sædlederen over, og endene knytes igjen. Sæden som produseres i testiklene kommer seg dermed ikke ut av testiklene, men blir brutt ned her.

Siden sterilisering i utgangspunktet er en permanent prevensjonsmetode, bør en være helt sikkert på at man ikke ønsker (flere) barn før man gjennomfører inngrepet. Alle som har fylt 25 år og bor i Norge kan få utført inngrepet. Personer som er under 25 år, alvorlig sinnslidende eller utviklingshemmet må søke steriliseringsnemda om å få gjennomføre inngrepet. Det skal ganske mye til for at saken går gjennom. Nemnda kan gjøre unntak fra reglene dersom en graviditet vil kunne sette ditt eget liv eller helse i fare.

Steriliseringsprosessen er forbundet med en del risikofaktorer for kvinner med enkelte typer hjertefeil, som Fontansirkulasjon eller Eisenmenger. Sterilisering av disse kvinnene skal derfor kun utføres på sentre som har ekspertise på denne gruppen hjertefeil (for Norge vil det i praksis si Rikshospitlet).

Prevensjonssvikt
Det er alltid en risiko for at prevensjonsmiddelet skal svikte. I omtrent 50 % av ikke-planlagte graviditeter ble det brukt prevensjonsmidler. I de fleste av disse tilfellene har prevensjonsmiddelet ikke blitt brukt riktig. I tillegg til at rent medisinske vurderinger bør ligge til grunn for valg av prevensjonsmidler, bør derfor evnen til etterlevelse også tas med i betraktningen før man velger type prevensjon (hvor flink en er til å følge legens anvisning om hvordan prevensjonsmiddelet skal brukes).

I en ny, amerikansk studie publisert i mai 2012, ble det vist at effektiviteten av intrauterin prevensjon (spiral), gestagenimplantater og p-sprøyte, var mye høyere enn effektiviteten av andre prevensjonsmidler som p-piller, p-plaster og p-ring. Av de som brukte intrauterin prevensjon og gestagenimplantater ble 0,27 av 100 kvinner gravide per år. For de som brukte p-sprøyte var tallet 0,22 av 100 kvinner/år og for p-piller, p-plaster og p-ring 4,55 av 100 kvinner/år. Hovedforskjellen på disse prevensjonsmidlene er at de førstnevnte er mye mindre brukeravhengige enn de sistnevnte. For kvinner som ikke anbefales å bli gravide eller som absolutt ikke ønsker å bli gravide, bør det derfor vurderes om en bør velge prevensjonsmidler som er mindre avhengig av brukerens evne til etterlevelse.


Kilder:
https://www.lommelegen.no/artikkel/femidom (1. september 2012)

https://www.cchaforlife.org/wp-content/uploads/2012/08/Pregnancy-and-Contraception.pdf (31. august 2012)

https://www.reuters.com/article/2010/09/23/us-birth-control-idUSTRE68M3HB20100923s (31. august 2012)

https://www.achaheart.org/Portals/0/pdf/Library%20Education/ACHA-Q-and-A-Birth-Control-for-Women-with-CHD.pdf (31. august 2012)

https://www.yorksandhumberhearts.nhs.uk/templates/Page.aspx?id=395 (31. august 2012)

https://www.lommelegen.no/artikkel/pessar (1. september 2012)

https://en.wikipedia.org/wiki/Combined_oral_contraceptive_pill (1. september 2012)

https://nhi.no/foreldre-og-barn/foreldre/prevensjon/p-stav-9774.html (1. september 2012)

https://www.glowm.com/?p=glowm.cml/section_view&articleid=381#2538 (1. september 2012)

https://www.health.am/sex/more/contraindications_to_the_use_of_iuds/ (2. september 2012)

https://www.heartdiseaseandpregnancy.com/phy_bc.html (2. september 2012)

https://www.nettdoktor.no/helseraad/fakta/angrepillen.php (2. september 2012)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22621627?dopt=Abstract (8. september 2012)

https://tidsskriftet.no/article/2822557 (8. september 2012)

https://www.felleskatalogen.no/medisin/nuvaring-organon-562234 (8. september 2012)