Medfødt hjertefeil og arvelighet

Et viktig spørsmål mange med hjertefeil stiller seg, er om det er arvelig, og om eventuelle barn kommer til å få samme eller en annen hjertefeil som en selv. Dette finnes det ikke noe klart svar på, og årsakene til medfødt hjertefeil kan være mange.

Den hyppigste årsaken til medfødt hjertefeil er såkalt multifaktorell arv, som kan forstås som et samvirke mellom miljøfaktorer og mange ulike gener. Typisk for denne er at genene hver for seg kan ha mindre betydning, men at de sammenlagt kan forstyrre utviklingen. Slike genvarianter kan gå igjen i familier.

– Antageligvis har vi alle noen anlegg for medfødt hjertefeil, men først når disse kommer sammen med arveanlegg fra den andre av foreldrene, og eventuelle miljøfaktorer, oppstår feilen. Faktorenes betydning er også styrt av i hvilken grad vi samtidig bærer gener som kan kompensere for og beskytte mot dette, forteller professor i medisinsk genetikk, Arvid Heiberg. Heiberg er spesialist i medisinsk genetikk og jobber til daglig som overlege ved avdeling for medisinsk genetikk ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet.

Opphopning i familier
– Det vi vet, er at både søsken, avkom og foreldre til personer med medfødt hjertefeil har noe høyere risiko for å ha medfødt hjertefeil enn normalbefolkningen. Risikoen er større jo flere i familien som har hjertefeilen, men blir samtidig lavere jo lenger ut i familien man kommer, forklarer Heiberg.

Han forteller at gjentagelsesrisikoen for de aller fleste som har fått ett barn med medfødt hjertefeil, er et sted mellom to og fire prosent. Eller som han sier:

– Det er over 95 prosent sjanse for at det går bra.

Har man allerede to barn med medfødt hjertefeil, er risikoen for at neste barn også får det opp mot ti prosent. Tilsvarende for dem som selv har medfødt hjertefeil, vil risikoen for gjentagelse hos egne barn være to til fire prosent. For eneggede tvillinger er risikoen mellom 20 og 40 prosent for den andre tvillingen, dersom den ene har hjertefeil, for toeggede cirka fem prosent.

Samtidig er det slik at gjentagelsesrisikoen varierer og er noe ulik avhengig av hva slags hjertefeil det er, og hvorvidt den er en del av et syndrom. For noen syndromer er gjentagelsesrisikoen 50 prosent (for eksempel Holt-Oram).

Der hvor hjertefeilen nedarves, er det i halvparten av tilfellene snakk om den samme hjertefeilen, i den resterende halvparten er det en annen hjertefeil.

Årsaker


Risiko for at neste barn skal få hjertefeil
Ett barn med hjertefeil: 2-4%
Avkom av barn med hjertefeil: 2-4%
Allerede to syke barn: 10%
Tre barn med hjertefeil: 25%
(Disse tallene gjelder for hjertefeil som ikke er en del av et syndrom.)


Årlig fødes mellom 500 og 600 barn med hjertefeil i Norge, og de utgjør dermed ca. én prosent av alle fødte barn. Medfødt hjertefeil kan ha flere og som oftest komplekse årsaksforklaringer. Hyppigheten av medfødt hjertefeil er ganske lik for ulike folkegrupper og for begge kjønn. Foreldres alder har liten betydning for utvikling av medfødt hjertefeil, med unntak av hjertefeil hos barn med kromosomavvik (hvor risikoen øker med mors alder, delvis også fars).

Alvorlighetsgraden av hjertefeil varierer, og ikke alle barn trenger operasjon eller medisinsk behandling. Noen av dem som fødes med medfødt hjertefeil har mindre defekter som spontanhelbredes. For eksempel vil en åpenstående ductus (PDA) kunne lukke seg, eller et hull i skilleveggen mellom hjertekamrene (VSD) eller atriene (ASD) kunne gro igjen.

Det er naturlig at foreldre som får barn med medfødt hjertefeil stiller seg spørsmål om hva som er årsaken til at nettopp deres barn rammes av dette. Like forståelig er det at foreldrene er usikre på hvorvidt det er risiko for at de kan få flere barn med samme type avvik. Heiberg forteller at legevitenskapen kan gi noen svar på årsakssammenhengene, men langt fra alle.

Årsakene til medfødte hjertefeil er svært ulike. Den ene hjertefeilen kan forekomme alene med én årsak, men også sammen med helt andre feil og misdannelser, gjerne med en helt annen årsak. Et eksempel på det siste er når feilen er en del av et syndrom (en sammenstilling av flere tegn). Noen ganger skyldes hjertefeilen arv (kromosomfeil eller enkeltgensykdommer), andre ganger skyldes hjertefeilen miljøfaktorer som virusinfeksjon (for eksempel røde hunder). Oftest er det et sett av faktorer, både genetiske og/eller miljømessige, som hver for seg har mindre betydning, men som sammen gir et avvik i utviklingen av hjertet. Dette kalles også multifaktoriell arv.

Kjent sykdom hos mor og medikamentbruk
Mange foreldre, særlig mødre, grunner over hvorvidt det er deres skyld, om det var noe de gjorde under svangerskapet som forårsaket hjertefeilen. Disse kan i all hovedsak beroliges av ekspertene. Heiberg har gjort en rekke studier innen genetikk, og veiledet familier med arvelige sykdommer. Han understreker at forbigående sykdom (som influensa eller forkjølelse) eller moderat bruk av dagliglivets medisiner (som for eksempel paracetamol) i graviditeten, sjelden gir hjertefeil.

– Kvinner som derimot går fast på medisiner, bør snakke med legen sin om dette før de planlegger graviditet, er rådet fra eksperten. Heiberg forklarer at vi i de fleste tilfeller er godt kjent med virkningene og bivirkningene av medikamentene, og at skadevirkninger kan forebygges. Han eksemplifiserer:

– Dersom mor bruker medikamenter mot epilepsi i perioden av svangerskapet hvor hjertet utvikles (ca. uke 7 – 11), foreligger det en noe økt risiko for misdannelser, inkludert hjertefeil hos fosteret. Dette vet vi mye om i dag, og for disse kvinnene er det viktig at svangerskap planlegges godt. Såkalt monoterapi, som er færrest mulig medikamenter, er som regel en god og tilstrekkelig løsning. Mødre med diabetes har også en forhøyet risiko for å få barn med avvik, deriblant hjertefeil. Planlagte svangerskap med jernhard kontroll av sukkersyken, kan hos disse redusere risikoen ned mot normalnivået, forklarer Heiberg.

Mange kvinner har dårlig samvittighet fordi de har inntatt alkohol under svangerskapet. Ikke sjelden har de drukket et glass eller to før de i det hele tatt var klar over at de var med barn. Heiberg understreker at betydelig alkoholforbruk er påviselig skadelig. Vi snakker da om mengder opp mot en halv flaske brennevin per dag, som kan føre til både hjerneskade og til misdannelser på fosterets hjerte.

– Det er åpenbart at de aller fleste kvinner drikker langt mindre enn dette. Erfaringen er også at de aller fleste reduserer sitt alkoholforbruk kraftig under graviditeten, og det er lite som tyder på at små enkeltdoser er en direkte årsak til skader i fosterets hjerte, sier Heiberg. Han understreker imidlertid at alkoholbruk bør kuttes ut under svangerskapet, og at det ikke eksisterer et nedre og trygt nivå. Tilsvarende gjelder for sigaretter og tobakksrøyk, som ikke er bekreftet som direkte årsak til medfødt hjertefeil. Røyking gir imidlertid lavere fødselsvekt på barnet og dermed mindre motstandskraft, og bør unngås mest mulig under graviditeten.

Mulig arv eller genetisk årsak
Å finne en eventuell genetisk årsakssammenheng for medfødt hjertefeil er komplisert.

Arvid Heiberg forteller at i 30 prosent av tilfellene hvor barn har medfødt hjertefeil, har barnet også andre misdannelser og syndromer, for eksempel kromosomfeil som Downs syndrom. Disse barna bør kartlegges grundig, og eventuelt utredes genetisk, og foreldrene bør få tilbud om samtaler og veiledning ved nærmeste genetiske poliklinikk. Mor og far kan i noen tilfelle også undersøkes nærmere for å finne ut om genfeilen kan knyttes opp til en mulig arvelig sykdom i familien.

– Riktig diagnose er nødvendig for å avdekke eventuell arvelighet. For mange er det også viktig å få vite noe om gjentagelsesfaren for eventuelle søsken, og for neste og senere generasjoner.

Metoden som nå benyttes for å undersøke barnets hjertefeil genetisk, er en såkalt microarray. Her brukes et molekylærbiologisk verktøy hvor man i en enkelt analyse kan undersøke genmaterialet (DNA) for titusener av gener i cellekjerner fra en blodprøve. Dette er en mer nøyaktig måte å undersøke arvestoffet på en enn den tidligere kromosomprøven.

Kromosomfeil
– Fire til fem prosent av alle hjertefeil skyldes en synlig kromosomfeil, forteller Heiberg. Han forklarer at en kromosomfeil definisjonsmessig betyr at man enten har for få eller for mange kromosomer i forhold til det normale antallet på 46 (23 par), eller at man mangler eller har tillegg til deler av disse kromosomene. Downs syndrom er den kromosomfeilen som hyppigst gir medfødt hjertefeil, rundt en tredel av alle med Downs har medfødt hjertefeil. Hjertefeil er også vanlig ved andre syndromer som skyldes kromosomfeil, for eksempel ved Turner syndrom. Disse oppstår som regel som følger av fordelingen av kromosomene i celledelingene, og gjentakelsesrisikoen for søsken er ganske liten.

– En gruppe tilstander med kromosomfeil, som viser seg å være hyppig påvisbare med microarray, er der det mangler eller er et økt antall større eller mindre biter av kromosomer. Kjente tilstander med hjertefeil og slike manglende biter, er for eksempel Williams syndrom eller 22q11 delesjonssyndrom. Opptil en fjerdedel av hjertesyke barn har slike påvisbare feil. Disse genfeilene er som hovedregel nyoppstått, og gjentakelsesrisikoen er også her liten dersom avviket ikke finnes hos foreldrene.

Enkeltgensykdommer
Enkeltgensykdommer er hjertefeil forårsaket av et gen som kan forekomme i enkelt dose (kun fra en av foreldrene = dominant), eller dobbelt dose (fra begge foreldrene = resessiv), og som gir et spesielt arvemønster i familien. Arven kan også være kjønnsbundet, det vil si at bare gutter i familien arver sykdommen. Disse genfeilene inngår nesten alltid i syndromer, som kan forstås som en sammensetning av flere misdannelser og trekk.

Et eksempel på en dominant arvelig sykdom, er det såkalte hånd-hjerte-syndrom (Holt-Oram), hvor håndskjelettet er berørt i tillegg til hjertet. Ikke alle har sykdommen manifest, hvilket vil si at de kan bære genet, men ikke nødvendigvis trenger å ha verken hjertefeil eller forstyrrelser i skjelettet. Noonans syndrom er et annet eksempel på en dominant genfeil hvor misdannelse av hjertet (trangt parti på lungeklaffene) kan være en del av tilstanden.

Resessiv arv forutsetter to arveanlegg for sykdommen, altså må både mor og far være bærere. Heiberg forklarer at vi alle har slike arveanlegg i kroppen uten å vite om det. Gjentakelsesrisikoen når begge foreldrene har arveanlegget er 25 prosent. Inngifte dobler risikoen for resessiv arv, men som regel er de aktuelle genene spredd i befolkningen og kan ikke knyttes opp til dette. Som for eksempel ved Jervel/Lange-Nielsens syndrom, en resessiv sykdom hvor barnet har nedsatt hørsel i tillegg til en hjerterytmeforstyrrelse (lang QT-tid).

Saken er basert på en artikkel som sto i Hjertebarnet 2/2013.

Les om Eirins familie hvor hjertefeil går i arv